Invoer:
Gegevens kind
Geslacht
Achternaam *
Roepnaam / Voornaam *
Vul 'baby' in als uw kind nog niet geboren is.
Geboortedatum *
Of uitgerekende datum.
Contactgegevens
Bent u al klant bij ons?
E-mail adres *
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
(Mobiel) telefoonnummer
Gegevens verzorgers
Naam verzorger 1 *
Naam verzorger 2
Gewenste plaatsingsdagen
1e voorkeur
| Maandag | |
| Dinsdag | |
| Woensdag | |
| Donderdag | |
| Vrijdag |
2e voorkeur
| Maandag | |
| Dinsdag | |
| Woensdag | |
| Donderdag | |
| Vrijdag |
Flexibel in dagen?
Startdatum
Gewenste startdatum
Hoe bent u bij ons terecht gekomen? *
| Via een e-mail | |
| Via een artikel in de krant | |
| Via een flyer, folder of poster | |
| Via school | |
| Via social media | |
| Via Google | |
| Via familie of kennissen | |
| Via de verloskundigen | |
| Al klant |
Lager inkomen
Heb je een lager inkomen?
Dan kom je mogelijk in aanmerking voor extra korting op de opvang.
| Vraag inkomensafhankelijke korting aan |
Opmerkingen
Heeft uw kind speciale zorg of aandacht nodig? Bijvoorbeeld vanwege gedrag, ziekte of medicijngebruik, verpleegkundige handelingen of andere speciale zorg? U kunt dit hieronder aangeven. Bespreekt u dit liever persoonlijk? Neem dan telefonisch contact op met afdeling Plaatsingen, telefoon 070 – 79 20 103.
Toelichting
Voorwaarden
Deze gegevens worden alleen gebruikt om u als klant in te kunnen schrijven en te informeren over onze kinderopvang. U dient akkoord te gaan met onze privacy statement.
Bij inschrijving gaat u ook akkoord met de algemene en aanvullende voorwaarden. U vindt deze voorwaarden hier.
Bij inschrijving gaat u ook akkoord met de algemene en aanvullende voorwaarden. U vindt deze voorwaarden hier.
Ik ga akkoord. *
| Ja |
* Verplichte velden